3月15日には今年度最後の定例症例検討会が開催されました。市民総合医療センターレジデントの重井医師に担当していただきました。拒否を続ける摂食障害の場合、身体的拘束や強制的な経管栄養が必要となることもしばしばです。病態が重ければ重いほど、医療スタッフの手が割かれ、時には担当医がつききりで一時間栄養終了まで寄り添うこともあります。このような言葉を介さぬケアから関りが生まれ、子どもの苦悩が少しずつ開示されて症例全体の理解が深まっていく経験があります。つい薬物療法や認知行動療法など、理論先行となりがちな急性期の精神医療の中でこころの治療らしい関与ができたことは重井医師にとって大きな経験となったようでした。重井医師は今年度で大学病院を離れ、一般精神科病院での研修に移りますが、さらなる経験を積み戻ってきてくれることと思います。

2月15日は定例症例検討会が開催されました。当日の症例提示は深津医師が担当しました。外来診療の中で子どもの表現が淡泊なために、その苦悩がつかみにくいことがあります。往々にして、そのような場合に家族からもどのような経過で子どもの不調が生じたのか、どのような対処をこれまで繰り返して病院にたどり着いているのか五里霧中のままに診察が進むことがあります。みたてと方針がすんなり決まらない症例です。一方で自殺行動や極端なやせなど医療的介入が急がれる事態が生じると、保護のための入院ニーズが生じてきます。ただ、そういう局面においても何のための入院となるのか、どんなことを期待する入院なのかが十分詰まらないままに入院治療がスタートすることが、医師の駆け出し時代にはよくあるものです。主体性を重視して任意入院とするのか、病識がないと判断して医療保護とするのか、開放病棟でよいのか、閉鎖病棟でよいのか、事が生じた時には行動制限をするのか、それとも仕切り直しの退院にするのか、みたてを深めるためにはどのように主治医として関わるのか、家族の面談はどうするのか、そんな迷いと試行錯誤について様々な議論が交わされた症例でした。

2月1日には毎年この時期に行っている講演会を実施しました。今回は附属病院心理室の小林陵先生に講師を依頼し「どうして心理検査の所見はわかりづらいのか」と題して、医師と心理士の間で交わされていた精神分析を土台とする言葉が時代とともに共通言語でなくなっていった背景、このため検査結果が難解に見えるようになったこと、若手医師が性格検査を活用する際の留意点、心理療法のオーダーと終了、担当心理士との役割分担のコツなど、若手医師が明日からの臨床に役立つトピックについてお話いただきました。

1月18日は新年の症例検討会を行いました。いつもよりやや少なめの7名でしたが、活発な討論ができました。症例は市民総合医療センターの重井医師が提示してくれました。児童精神科医療に携わってそろそろ1年がすぎる重井医師ですが、来年度からはいったん児童精神医療を離れ成人の精神医療を学ぶために異動します。面談を繰り返してもなかなか家族の理解が進まず、子どもの能力以上の要求をしてしまう家族、引き続き苦境が続く子どもを診療しながら先々の展開を案じることが多々あるようです。養育態度の修正を強く親に求めるのか、見守るのか自らの決断に迷いが生じることについて話し合いました。イソップ童話の北風と太陽のように、焦って変化を求めれば強い抵抗に会うかもしれません。事例のポジティブな展開をイメージしながら、抵抗の背景を丁寧に理解し解きほぐす診療態度の重要性について議論がなされました。

12月21日は2022年最後の症例検討会でした。附属病院の太田医師が症例提示を担当しました。寄る辺なき不安とも言える強烈な不安症状と困惑から日常生活が送れなくなる児童青年期症例が時として入院します。背景には何らかの神経発達症や家庭や学校環境への不適応やいじめ被害などのトラウマが隠れていることもありますが、なかなかみたてがしっかりとできずに鎮静のための抗精神病薬が増量されたり長期の隔離拘束を余儀なくされることもあります。大学病院の短い研修期間でその症例の経過を予測することはできませんが、連携先の病院の医師も含めてディスカッションを行うことでその後の教育や福祉との連携、デイケア利用などの長期リハビリテーション、薬物療法以外の息の長い関わりについて話し合うことができました。

11月16日には定例症例検討会が実施されました。宮崎医師が症例提示を行いました。児童精神科診療においては時として、その病状は親の方が重篤であることはしばしばです。子どもの不登校の背景に、精神疾患を患う親から離れられない、目を離せば何か大変なことが起きてしまうかもしれないという不安の中で仕方なく自宅閉居をしている子があります。逆境の中、ヤングケアラーとしてなんとか生きている子ども達が「不登校」や「自傷」などを主訴として外来につながることがあります。こういった場合は、子どもを労いながら家族全体の支援を考えていく必要があり、地域との緊密な連携が必要です。児童精神科医がリーダシップを取りながら、必要な手当てを全員で考えていくプロセスの中で回復していく子どももいるのです。宮崎医師にとっては、あらためて子どもと家族に向き合う決意につながる症例検討会となったようです。

11月10日～12日まで長野県松本市のキッセイ文化ホールおよび松本市総合体育館において、第63回日本児童青年精神医学会総会がハイブリッドで開催され、横浜市立大学児童精神科からも演題発表を行いました。附属病院の藤田純一医師より「児童青年期の自殺企図者に併存する精神病症状の6か月追跡調査」、附属病院の太田陽医師より「子どものこころ専門医研修をはじめた小児科医のコンサルテーション・リエゾン症例を通した学び」、市民総合医療センターの浅沼和哉医師より「ゲーム障害に対する集団精神療法①自閉症に関する予備調査」、市民総合医療センターの重井和真医師より「コロナ禍の摂食障害患者に併存する抑うつ・不安症状に関する調査」の合計4演題でした。その他、OBである横浜市東部地域療育センターの高橋雄一先生、神奈川県立こども医療センターの山本恭平先生も演題発表をされており横浜市での活動が沢山発信された会となりました。

11月2日には附属病院の太田医師、深津医師、市民総合医療センターの重井医師らによる臨床疑問の提示とそれに沿った文献紹介が行われました。太田医師はなかなかよくならない不安症の子どもに対するSSRI以外の次の一手はないかと模索した結果、カンナビジオールというサプリメントに着目しました。(Berger M., et al. Cannabidiol for Treatment-Resistant Anxiety Disorders in Young People: An Open-Label Trial. J Clin Psychiatry, 2022. )これは難治性てんかんの治療薬として一部の医療機関で治験が実施されている大麻由来の成分でネット通販でも実は手に入れられるものです。ただし、これはオープンラベルのシングルアームデザインということから、まだまだ臨床的には提案できるものにするには程遠いこと、大麻使用に敏感な日本人の国民性を考えると慎重な議論が必要であることなどが話し合われました。深津医師は神経性やせ症のお子さんへの治療動機づけの一つとして脳MRI画像を説明に用いることがあるのですが、やせに伴う脳の萎縮がどの部位におき、臨床的意味がどの程度あるのかについて興味を持ちました。（Brodrick BB., et al. Structural brain differences in recovering and weight-recovered adult outpatient women with anorexia nervosa. J Eat Disord. 2021)神経性やせ症において、急性期では灰白質や白質の萎縮が全般的に起こることはこれまでの研究で知られていることですが、脱水などの影響もあるため神経性やせ症の臨床特徴につながる部位はどこなのかマスクされてわかりにくいというのが問題でしたが、この論文では急性期、回復期の両時期で画像を比較することで脳の形態変化が回復期も続いている部位を明らかにしたものです。この研究では右側の前頭眼窩部の萎縮が持続的に起こっていることが示されていました。この部位は報酬系や意思決定、行動制御に係る脳領域であり、神経性やせ症自体の臨床特徴に関与する可能性があります。あくまで形態変化を観察しているものなので、機能的にはどのような変化があるのかはまだまだ未知の領域ですが、興味深い内容でした。重井医師は強迫症の治療の際に、どのようにSSRIを増量すべきか、どの程度の量で効果があるのかを患者さんにうまく説明したいということから強迫症で適応があるFluvoxamineとうつ病に一般的に用いられるSertralineの治療効果を検討しました（Brar J. et al. Effect of sertraline and fluvoxamine on quality of life in patients with obsessive-compulsive disorder: A 12-week interventional study. Ind Psychiatry J. 2021）それぞれを50㎎から開始し100㎎まで増量する試験でしたがFluvoxamineは100㎎まで直線的に効果が高まるのに対し、Sertralineは途中で頭打ちとなりました。これは我々の強迫症に対する臨床実感を裏付ける内容で、その他の抗うつ薬についての臨床実感も参加者の間で話し合われました。

10月19日は定例症例検討会が開催されました。担当は附属病院の太田先生でした。子どもの登校困難感やネット依存傾向が話題になっていましたが、その背景には発達障害特性の存在とその特性と本人の行動の因果関係が十分に理解されていない家族があったようです。子どもの行動と家族の訴えに耳を傾けながら、元来の本人の特性と環境のミスマッチがどのようにして起こっているのか、みたててはフィードバックすることが重要になります。みたてと気づきを得るための積極的な傾聴と信頼関係を築くための受容的な傾聴のバランスに留意する必要があります。

9月21日に定例症例検討会が開催されました。担当は市民総合医療センターの重井医師でした。まだ小学生の子どものファンタジック、もしくは魔術的な思考や言動が診療中に語られたとしても、それを病的と捉えることはありません。しかしながら、食事摂取にも支障をきたすほどの被影響体験があるような精神病状態の場合は統合失調症に準じて治療を行います。児童期～前青年期において発症する統合失調症は非常に稀であり抗精神病薬を十分量使ったり、管理が厳重な電気けいれん療法やクロザピンを選択するのは臨床医としては躊躇しやすい状況です。当日は児童青年期におけるＡＲＭＳの状態と精神病の顕在発症の状態の峻別について議論がなされました。

8月17日は定例症例検討会が開催されました。深津医師に担当をいただきました。栄養摂取を勧める医師と肥満恐怖に苦しむ患者が治療継続をめぐって、葛藤することはよくあり、これをどう励ましつつ健康的な部分を増やしていくかが難しいところです。家族療法では治療の責任を家族に担ってもらいながら、医師は治療経過に伴走するという形をとります。しかしながら、患者のそばで暮らす家族、特に母親が病状を背景とした治療抵抗に抗いきれなくなることもしばしばです。医師は抵抗にある家族の中の裏事情になかなか踏み込めず、表面的な会話と治療の継続もしくはプラン変更をめぐるせめぎ合いに外来場面では終始してしまい往々にして悩みます。当日はこの母親をどう勇気づけるか、治療場面に登場させる人物として誰が適切なのか、登場人物が複数になる場合に医師はどうマネジメントするのかについて話し合いました。

8月3日にレジデントによる抄読会が開催されました。市民総合医療センターの重井医師よりThomas J. et al. Cognitive-behavioral therapy for avoidant/restrictive food intake disorder (CBT-AR): Feasibility, acceptability, and proof-of-concept for children and adolescents. Int J Eat Disord. 2020が紹介され回避制限性食物摂取症の認知行動療法の効果について議論されました。報告では10～17歳の20名が参加した試験で85％が症状の改善を認め、約16種類の新規の食べ物を口にすることができたとされています。軽症者を扱ったことやシングルアームであることが弱点ですが、治療技法をイメージするのに役立つ内容でした。症候や栄養学に関する心理教育を十分行い、モニタリングをさせながら栄養摂取を促すというシンプルな構成です。残念ながらプログラムのマニュアルは日本では入手できないようで今後の翻訳が期待されます。そして、附属病院の太田医師よりAgostinio H. et al. Trends in the incidence of new-onset anorexia nervosa and atypical anorexia nervosa among youth during the COVID-19 pandemic in Canada. JAMA Network Open. 2021が紹介されコロナ禍での児童青年期の摂食障害患者増加が世界的に起こったことについて議論されました。日本においても緊急事態宣言が発出された第1波の直後は神奈川県内の複数の施設で摂食障害患者が重症化して入院となっており、関係者を悩ませていました。休校措置などにより女子の社会的つながりが途切れ、抑うつや不安が増加するとともにＳＮＳ主体のコミュニケーションが自己イメージを不確実なものにしていったのかもしれません。若年女性の自殺者数の増加も問題となりましたが、緊急事態宣言による社会的隔離の実施は若者に弊害をもたらしました。さらに、附属病院の深津医師よりHaghayegh S. Before-bedtime passive body heating by warm shower or bath to improve sleep: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019が紹介されました。深津医師は無類のサウナ好きですが、睡眠に対する温浴効果を子どもと家族に伝えるための根拠を探してみたそうです。温泉文化の日本発の研究も複数含まれたメタ解析でした。40～42.5度の温浴を就寝の1～2時間前に行うと入眠時間の短縮や睡眠効率の改善につながります。このメタ解析の対象が18歳以上であったので議論は慎重にすべきですが、眠れないと訴える子どもに対して睡眠導入剤を検討する前に足浴の実施などについて看護スタッフと話し合うのは有意義なのではないか？という議論がありました。

市民総合医療センターの宮崎医師が 8月4日に 開催された第22回世界精神医学会におけるシンポジウム「Comobidity of depression and psychiatric disorders」にてDepression and adjustment disorders in children and adolescentsと題した発表をオンラインで行いました。宮崎医師は適応障害とうつ病において家庭環境、友人関係、学業負担が自殺の背景となりやすいことと同時に、家族と相談できる関係が自殺リスク軽減に重要であることを示し、家族機能を高める働きかけが重要であることを提言しています。

７月２０日には定例の症例検討会が行われました。重井医師が担当をしてくださいました。甘えるのが苦手な完璧主義の女児とそのご家族に心理評価をどうフィードバックするのかという課題が話し合われました。駆け出しの精神科医にとって、心理検査結果を読み解くことは結構難題です。「情緒の発達の遅れ」とか「不完全な愛着形成」とか「自己の肥大化」など、耳慣れない、とらえようによってはショッキングな言葉が心理検査結果のサマリーには並ぶことも多いでしょう。「お母さんは優しくてなんでも聞いてくれる素敵な人です」と模範解答のような家族像を語る子やうちの子は非の打ち所がないと考えている家族にそんな結果をそのまま返すことは到底できません。なぜ検査を担当した臨床心理士がそのような結果を出しているのか、なかなかイメージできないのは精神科医一年目であればよくあることだと思います。担当者と膝をつきあわせて解釈について議論することももちろんですが、今回のように心理検査のどこが臨床像に符合するのか症例検討を通して理解をふかめる経験もとてもよいことです。宝の山である心理検査結果を生かすも殺すも説明する臨床家の意識次第ですので、重井医師には今回の症例経験をもとにスキルを高めていただければと思います。

6月15日に定例の症例検討会がありました。小児科専門医を取得後、児童精神科の道に飛びこんだ太田医師が担当しました。過去に自らが勤務した小児科病棟にコンサルテーション・リエゾンで関わった経験を発表していただきました。小児科医であった自分が、元同僚にコンサルトを受ける経験は戸惑いの連続だったようですが、小児科医と精神科医の立ち位置を考察する貴重な経験となったようです。

6月1日にはレジデントの深津先生、重井先生、太田先生からのリクエストをテーマにしてレジデント向けクルズスがありました。宮崎先生より「子どもの自傷・自殺」、浅沼先生より「愛着障害などの情緒障害」について話題提供がありました。子どもの自殺予防と虐待などにより傷ついた子どものあり方を知り適切に関わることは児童精神科において重要なテーマですので、研修のスタートを切った三人の先生方には重要な内容でした。

5月18日には定期症例検討会が開催されました。市民総合医療センターのレジデントである重井医師が担当となりました。最近、重井医師が学んでいるFamily Based Treatmentの観点から治療を検討したところ食事場面も含めて子どもと家族の具体的なあり方や日常生活風景がぼんやりしたまま再栄養が繰り返されていたことが明らかになった 神経性やせ症の 一例でした。 重井医師は入院の反復がないよう、つぶさに子どもと家族のあり方を観察しながら違和感をフィードバックしているようで、今後の経過に期待のもてる内容でした。

5月12日にレジデント抄読会を開催しました。若手の太田医師、重井医師、深津医師がそれぞれ臨床疑問の紹介と文献紹介をしました。太田医師からは過去に本邦で実施された自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールのランダム化比較試験について、深津医師からはカナダで行われた10代の患者さんへのクロザピン使用例のケースシリーズについて、重井医師からはオランダで行われた児童青年期の摂食障害の強迫性と学業成績との関連に関する横断研究について紹介がありました。それぞれ興味深い内容で活発な議論が行われました。

令和４年度がスタートし、４月２７日に新年度最初の症例検討会を開催しました。児童精神科新メンバーとして、附属病院には子どもの心専門医レジデントの太田医師、シニアレジデントの深津医師の２名を新たに迎え、市民総合医療センターには救急から戻った宮崎医師、シニアレジデントの重井医師を迎えました。大幅な医師の入れ替えがあったこともあり、病棟業務もたて込んでいて古株の藤田医師が症例検討を担当しました。患者さんからの自殺のSOSを受けながら、なんとか実行することを思いとどまって欲しくても、うつ状態が悪化してそのSOSがなかなか医に届かないことがあります。病状の悪化を見極め、早めに入院などでの保護ができればよいのですが、入院待機も多くいるとその見極めがさらに難しくなることがあります。当日は病状見極めのための医師のスキルや県下全域におけるタイムリーな病床確保の難しさについて話し合いました。

3月16日は令和3年度最後の症例検討会となりました。症例提示は宇賀神医師にお願いしました。医療受診をする子どもの背景に現在進行中の虐待や逆境体験が明らかになった時、児童精神科医は子どもの安全と安心を担保することから考えなければなりません。それは精神科治療をどうするか、の前にある重要な事柄ですから、子どもの安全が守られない状況があれば積極的に児童相談所などの専門家と協議の上方針を決定していきます。子どもと家族の受診が途切れがちで接点が持ちにくい場合、子どもや家族と信頼関係が築きにくい場合、語られる情報が不明確な場合、など複数の困難事例がありますが、児童精神科医が子どもの安全を守るためにどのような振る舞いをするのか、誰にまず連絡を取るのか、など具体的な議論ができた会となりました。当日は、児童相談所に情報収集に赴いたり、キャンセルの電話はすべて自分で受けて子どもと接点を持とうとするなど、奮闘する精神科医一年目の宇賀神医師の様子が伝わりました。