初診時のお願いと初診用問診票

初診時のお願い

附属病院(金沢区)を初めて受診される方は電話予約成立後、ご本人・ご家族がそれぞれ初診用問診票と各種同意書をダウンロードして事前に記載していただきご持参ください。紹介状は必ずしも必要はありませんが、正確な診断や治療を行うためにもこれまでの主治医の先生から治療経過に関する情報提供をいただけると助かります。なお、紹介状をお持ちでない場合は初診料に加えて別途5500円がかかることをご了承ください。なお、病状軽快などの理由で予約をキャンセルされる場合はお手数ですが早めにご連絡をお願いします。

横浜市立大学附属病院 児童精神科
TEL045-787-2800(代)

市民総合医療センター(南区)を初めて受診される方は、受診当日に必ず紹介医からの紹介状(診療情報提供書)を持参していただくことをお願いしています。なお、初診用問診票をあらかじめ以下よりダウンロードして記載して持参していただくと待ち時間の短縮になります。

横浜市立大学附属市民総合医療センター 精神医療センター・児童精神科
TEL 045-261-5656(代)

初診用問診票ダウンロード(両病院共通)

保護者用問診票

10歳以上のお子様用問診票(令和2年4月から)

ゲームと日常生活に関するアンケート(10歳以上保護者用)
ゲームと日常生活に関するアンケート(10歳以上本人用)

お子様の日常生活チェックリスト全年齢共通)

10歳未満のお子様用問診票(10歳未満)

各種同意書(附属病院:福浦のみ)

臨床実習に関する同意書(附属病院)

症例検討・発表に関する同意書(附属病院)