横浜市立大学 医学部 消化器内科学教室

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当教室のご紹介

肝臓グループ

対象疾患

ウイルス性肝炎 (B型肝炎、C型肝炎他)、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、非アルコール性脂肪性肝疾患、肝障害 (アルコール性、薬剤性、代謝性他)、肝腫瘍 (肝細胞癌、肝内胆管癌他)、肝硬変、食道胃静脈瘤等

・C型肝炎治療

肝疾患連携拠点病院の付属市民総合医療センターを中心として、C型肝炎に対して数多くの抗ウイルス治療を行ってきた。特に最近では、インターフェロンフリーの経口抗ウイルス剤(DAAs)の治療が主体となっている。具体的には、ダクラタスビル・アスナプレビル併用療法が130例以上で導入され、治癒率(SVR24)は約90%である。また、ソフォスブビル・レジパスビル併用療法の導入実績が210例以上、ソフォスブビル・リバビリン併用療法が160例以上であり、いずれも現在までのところ、96%以上の治癒率を達成している。また、随時発売になる新薬についても導入をしており、新たなDAAsの臨床治験も実施している。

・肝癌治療

肝細胞癌における治療は、肝障害度 (肝機能)、腫瘍数、腫瘍径から日本肝臓学会、肝癌研究会のガイドラインより、下図のように指針されています。

ガイドライン

治療としては、外科的切除、ラジオ波焼灼療法、エタノール注入療法、肝動脈化学塞栓療法、肝動注化学療法、全身化学療法、定位放射線治療と個々の状況に応じて選択の幅が多くあります。

1) ラジオ波焼灼療法;RFA

当センターでは、2000年よりラジオ波焼灼療法(RFA)を導入し、2017年までに約1400件 (2016年70件)を施行しています。RFAは腫瘍に対してラジオ波電極針を穿刺し,この電極針から発生するラジオ波電流により,腫瘍とその周囲を熱凝固、壊死に陥らせる治療です (下図)。RFAは超音波下で体外からアプローチしますが、当センターでは、超音波検査にも力を入れて診断治療の向上に努めています(<造影超音波>参照)。

治療前のCT(左下図)では肝臓のS3領域に2cm径の肝癌を認め (赤矢印)、RFA後のCT(右下図)ではその白い“染まり”が消失しました。腫瘍よりやや広く“マージン”をとって(黄矢印)熱凝固されているのがわかります。

2) 肝動脈化学塞栓療法および肝動注化学療法

当院では、外科治療やラジオ波焼灼療法が難しい場合には、附属市民総合医療センターを中心に、血管造影検査とCT検査が同時に行えるIVR-CTを用いて、 肝動脈化学塞栓療法および肝動注化学療法を行なっています。2015年には肝動脈化学塞栓療法136例、肝動注化学療法56例、2016年には肝動脈化学塞栓療法140例、肝動注化学療法67例行なっています。また、附属市民総合医療センターでは随時、肝細胞癌破裂に対する塞栓止血療法を施行しています。

3) 分子標的治療

これまでに、進行肝細胞癌220例の患者さんに対して分子標的薬sorafenibを投与してきました。更にGlobalの様々な分子標的薬の治験に参加し、治療困難な進行肝癌の予後改善に向けて取り組んでいます。

4) HIFU(High Intensity Focused Ultrasound、強力集束超音波)

近年QOL(生活の質)の向上という意識が社会的に高まり、手術を含む治療法の低侵襲化が強く望まれています。腎結石や尿路結石、及び胆石に対して破砕治療を行う体外衝撃波結石破砕装置が開発され、外科的な切除術に取って代わるようになりました。肝悪性腫瘍の治療分野では、従来からの肝切除術、肝動脈塞栓術、持続的動注化学療法などに加え、より低侵襲な治療法として、エタノール注入療法、経皮的ラジオ波焼灼療法などの穿刺を伴う治療法が開発されました。これらの治療法では、従来の外科的な切除術と比較して侵襲度が極めて低下しましたが、穿刺による播種や出血の報告もみられています。このため、非観血的な治療手技の開発が強く望まれていました。

このような背景のもとで、超音波を利用した非観血的な治療法として、生体内の腫瘍領域に向けて超音波を照射し患部を42.5℃前後に温め、正常細胞と腫瘍細胞の熱感受性の違いを利用して腫瘍細胞を選択的に壊死に導く超音波ハイパーサーミア療法が研究され続けていました。超音波ハイパーサーミアを一歩進めて患部の腫瘍領域を60℃以上の温度に加熱して腫瘍細胞を熱変性壊死させる強力集束超音波(High Intensity Focused Ultrasound; HIFU)治療が開発されました。HIFUは、既に米国、欧州及び中国において臨床が行われている非観血的な非侵襲治療手法です。米国では、子宮筋腫、骨転移への適応がFDAの認可を受け、日本では前立腺肥大症治療に用いられており、前立腺癌への適応拡大が検討されています。さらに、欧米の研究機関においては、乳がんへの適応が盛んに検討されています。

HIFUの原理は、例えると、太陽の光をレンズで集めて一点だけを高温にするようなものです。高エネルギーの超音波を発生させ、それを体内の一点に集めるのです。そうすると、その点の温度が90℃くらいまでになります。超音波が集束された部分だけが高温になり、他の組織にはダメージはほとんどありません。

身体の他の部分が高温にならないように、超音波の発生や誘導はコンピュータで正確に制御され、かつ、モニター画面で医師が照射の様子を常に監視します。また、効果が不十分なときには何度か繰り返して治療ができます。お年寄りでも手術や放射線治療の後に再発した場合でも、治療が可能です。

医療における超音波の役割としては、診断用の手段として位置づけられているのが一般的ですが、最近では、超音波のエネルギーを治療に応用することが可能になっています。通常の超音波を、より強力にし、かつ虫眼鏡のように凹面のレンズから一定距離のある一点に集中させることができ、その焦点部分の温度は90度以上まで上昇させることができるのです。これが、強力集束超音波(high-intensity focused ultrasound:HIFU)です。HIFUでは焦点から外れた部位では超音波密度が低いので、焦点領域以外の組織には熱による損傷がほとんど見られません。つまり、隣接臓器への熱による影響(合併症)が少ないという利点があります。

身体に傷を付けず、効果は高いが合併症のない治療として、強力集束超音波(HIFU、ハイフ)(High Intensity Focused Ultrasound)には、これらを達成できる可能性があります。肝がんに対する〝究極の体にやさしい治療〟として注目されているのがHIFU(強力集束超音波)治療です。

当科では、すでにHIFUによる肝がん治療を30例ほど施行し、良好な結果を得ています。経皮的ラジオ波焼灼療法と比較し、治療時間が長い傾向がありますが、治療時間も短縮されつつあります。適応は、超音波で明瞭に描出されることが必要となります。

HIFUによる肝がん治療例
Bモード超音波像
HIFU前
HIFU後
造影超音波像
HIFU前
HIFU後
造影MRI
HIFU前
HIFU後
造影超音波

2007年1月より世界に先駆けて日本で市販された超音波造影剤ソノゾイドは血液よりも小さい気泡であり、体のなかで分解されてしまい、最終的には肺から排出される。CTやMRIで使用されるヨード造影剤と異なり、腎臓が悪いかたでも使用可能である。またヨードアレルギーのある方でも使用が可能である。いままで5千人以上の方に使用してきたが、明らかな副作用がで方はおらず、妊婦さんにも安全に使用可能な造影剤である。一回にわずか0.2ccを静脈注射するだけで、注射後15-45秒の動脈優位相で腫瘍血管と腫瘍濃染を、1分半の門脈優位相で腫瘍濃染の程度を、そして10分後の後血管相で腫瘍と周囲との輝度の差を観察し、腫瘍の存在診断(腫瘍があるかないかの判定)と質的診断(その腫瘍がどんな腫瘍であるかを診断する)が可能である。その造影剤を用いて三次元で腫瘍を描出することで診断や治療の効果判定にもちいたり、またCTやMRIを参照にする融合画像を用いることで、超音波だけでは検出できない病変を検出し、超音波ガイドで治療したり、それを効果判定することも可能になった。点滴の必要があるが、誰でも安心、安全により精密な検査をうけることができ、その結果、診断と治療方針を決定することができる検査であります。2016年は約600件施行しております。

Fig. 1 約3cm 限局性結節性過形成 (focal nodular hyperplasia: FNH) 症例 FNHは多血性であるため, 肝細胞癌との鑑別が重要な肝腫瘍結節である. a ソナゾイドを0.2cc静注し、高音圧造影モードを用いて、自動scanを用いて撮影した三次元造影超音波動脈相での前後(右下)、左右(右上)、上下(左下)方向からの観察とmaximum intensity with the surface modeでのsonographic angiogramでは結節の中心にspoke wheel pattern を認め(矢印)、b 三次元造影超音波後血管相での前後(右下), 左右(右上), 上下(左下)方向からの観察とaverage intensity with the surface modeでのsonographic angiogramでは結節の中心にcentral scar を認め(矢印), FNHの所見に一致する. 矢頭は腫瘍辺縁を呈する. c ハーモニックB-modeで音圧0.27程度に下げた状態でソナゾイドを0.2cc静注すると背景のB-modeをみながら、通常の造影モードよりも早いフレームレートでよりリアルタイムに動脈相で詳細な腫瘍血管の観察を可能にした. 矢印のように結節中心にspoke wheel pattern を認める. 矢頭は腫瘍辺縁を示す.