2019年3月9日、横浜スタジアムで実施された国民保護訓練に多くの教室員が参加しましたので、報告させて頂きます。
　
　国民保護訓練とはテロなどの武力攻撃事態が発生した場合に的確かつ迅速に国民保護の措置を実施するために行われる訓練であります。医療だけでなく、行政（国、神奈川県、横浜市）、消防、警察、海上保安庁、自衛隊など多機関合同訓練となっています。医療チームはオリンピックを想定した横浜スタジアムの会場内で爆発による多数傷病者発生というシナリオに参加致しました。その他に横浜港大さん橋国際客船ターミナルでの爆破事案、湘南台駅での化学剤散布事案と言うシナリオも同時に実施されており、同時多発テロへの対応訓練となっています。また横浜市立大学附属市民総合医療センター屋上へリポートから北里大学病院屋上ヘリポートへ横浜消防防災ヘリにて模擬患者搬送訓練もありました。
 
　このような大きな訓練の難しいところは、見せる訓練として時間通りにシナリオを進行するために実際の災害対応とは異なる設定や進行となってしまう点があります。今回の訓練はデモンストレーション的要素もあり、実際の災害対応とは異なる部分を理解して訓練を進行していく必要がありました。実際の災害対応と異なる点は、多数傷病者（総数200名、赤15名、黄15名想定）に対して市内の医療機関から多くの医療チームが現場投入された点です。これだけ多くの傷病者が発生すれば、特に現場近くの病院では病院内で傷病者に対応するために院外に人を出せない状況になるかと思います。今回の訓練では市内の9つの救命救急センターからYMAT、さらに3つの災害拠点病院からDMAT-Lの計12チームが現場に投入されました。竹内先生が現場本部長（Medical Director)となり、複数のロジ隊員も投入された医療本部も設置されました。観客席の爆破現場からスタジアム内に設置された救護所に傷病者が搬出される前にこれら医療チームが到着し各エリアに配置されました。おそらく本当の災害現場ではすでに多くの傷病者が運び出され、混乱した救護所に医療チームが1チームだけ到着して・・・。と言った状況でしょうから、かなり展開が違っています。これだけ豊富な医療チームがおりましたので、結果は、迅速に安定化のための現場治療が展開され、しっかりとした情報統制のもと搬送先と搬送手段が決まっていき、順次現場から患者が搬送されました。患者想定が曖昧な部分もありましたが、そこは救急医のアドリブ力で現場治療を進めることもできました。
 
　災害現場では多機関が顔を合わせて繰り返し、組織間の調整を行う必要があります。国民保護訓練では現地調整会議として定期的にミーティングを実施しました。このような多機関の連携調整する点では意義のある訓練でした。トリアージエリアでも医療チームと消防隊が連携し、多数傷病者へ迅速な対応が可能でした。
　
　今後、ラグビーワールドカップや東京オリンピック・パラリンピックと大規模スポーツイベントが続きます。これらのイベントは多数傷病者発生のリスクとなります。それに対する備えが必要となります。横浜市MC協議会では、多数傷病者事案発生時に現場投入されるMedial Director体制の整備や司令センターの指導医のアクションカード作成の検討などを進めており、当教室員の多くもこれらの活動に参画しております。

　横浜市立大学救急医学教室では、2019年に日本で開催されているラグビーワールドカップにおきまして、横浜会場に医師を派遣しております。横浜市内の多数の医療機関、消防各所と連携し、救急医療の一端を担って活動しております。

今回のラグビーワールドカップのような国際的スポーツイベントは、多くの人々が集うイベント(マスギャザリング・イベント)として、多数の傷病者を発生するリスクを持っています。

当教室では、このようなマスギャザリングイベントにもスタッフを派遣し、会場で発生した傷病者への対応はもちろんのこと、多数傷病者発生時にいち早い対応を展開出来るよう対策をしております。

来年度には東京開催のオリンピックを迎えることとなります。横浜会場では当教室員の活動が予想され、各施設ではさらなる救急医療体制を整備して参ります。

　2019年3月24日に聖マリアンナ大学西部病院で開催されました第17回神奈川メディカルラリーに参加しましたので報告いたします。
 
　ご存知の方も多いかと思いますが、メディカルラリーとは、医師、看護師、救急救命士など救急医療に携わる者が主に病院前救護における知識、技術を競う競技会であり、今回の形態としては各職種を含む6名以上10名以下を1チームとして行われました。内容としては、外傷、内因性疾患、心肺停止患者に対する心肺蘇生法、現場での安全確保の手順、トリアージなど多数傷病者への対応などをJPTECにならって実践し、それを採点するというものです。
　
　今回当科からは私と伊東裕史先生、脳外科長尾先生の3名が医師として出場し、当センターEICU Nurse 4名、横浜市消防局より3名の救命救急士の合計10名のチームで出場しました。救急救命士の方がメディカルラリー経験者で彼以外は初心者の集団です。南共済の松本潤先生、横須賀共済の土井先生も主催者側で参加されておりました。神奈川県の各市・施設をはじめ近傍から5チーム参加し、計14チームの参加でありました。運営側から用意されたシナリオは5 Stations＋2 Service Stationsの7つのstationが用意されておりました。

　内容としては、1. 震災1日後に発生した交通事故現場での対応。傷病者3名。救急隊2隊限られた資機材・人数でのpreHosp2. 焼き鳥屋店内で発生した意識障害の対応と病院選定。傷病者3名。救急隊2隊。3. 高齢者入居施設内で発生した意識障害患者の対応。傷病者3名。救急隊2隊。（救急隊隊長は若手救急救命士限定）4. 自宅風呂場で発生した溺水および意識障害患者の対応と病院選定。傷病者3名。救急隊2隊（行為制限付き。隊長は医師限定）。5. 自動車の単独事故による運転手・助手席傷病者への対応。傷病者2+1名。救急隊1隊。inhosp 1隊助手席傷病者は妊娠34週で外傷による早期胎盤剥離の可能性を疑い診療しないといけない症例。SS1. 15分間の筆記試験。頭痛・痙攣・呼吸状態など選抜5名が問題を解くSS2. prehospで3分間で病歴聴取（１番手は医師限定）その後1分間で選抜された残りの5名で伝言ゲームをしていき、最終の人は指令を病院に伝える。

　以上の内容であります。それぞれ非常に凝ったシナリオであり、製作者の意図にすっかりハマってしまうこともありというような状況もありました。inhospとは異なり、救命士が普段中心となっているPrehospに関してはなかなか慣れていないということ、一体こういう場合にどう動けばいいのであろうと事前の練習（4回ほど）を始め、色々と勉強させていただきました。結果としては14チーム中10位と中途半端な成績でありましたが、今後もさらにトレーニングを行い、来年リベンジできるようチームで盛り上がっておりました。またSS2ではステージMVPもいただくことができました。今後もこういうメディカルラリーについては参加していこうと思います。ぜひ若手の医局員の皆さん、スタッフの皆さんも参加していただき、盛り上げていければなと思います。

　2019年8月28-30日　第７回アフリカ開発会議(TICAD)に医療班として参加いたしましたので報告をさせていただきます。当救急医学教室からは市大センター病院、済生会南部病院、横浜市立市民病院から医師、看護師を派遣しました。

 アフリカ開発会議（TICAD）は、冷戦後先進国のアフリカ開発への関心が薄れる中、日本が先立ってアフリカ開発に対する支援を行った証であり、参加者は4500人以上、日本・アフリカならびに周辺国の首脳クラスが横浜に集まります。

 今回我々に与えられたミッションは、①要人に対する救急対応、②会場における救護対応（救護室運営）でした。①、②を行うにあたり、医療がないところに医療を立ち上げる（医療本部設置）ため、災害時と同様にCSCATTTに基づき活動しました。

Command：TICADは外務省と横浜市が運営・企画しており、医療本部のカウンターパートは、横浜市医療局と国際局、そして横浜消防でした。医療班会場到着後、各部署に挨拶をし、組織図を作成しました。そして準備いただいた部屋にて、医療本部機能ならびに要人救急対応スペースを立ち上げました。

Safety：災害ではないため、現場の安全は保たれておりましたが、コンゴ民主共和国でのエボラ出血熱のアウトブレイクがあり、疑い患者の対応について課題がありました。①については事前に情報が入るため対応可能（隔離）でしたが、②においては、直接訪室する場合もあり、飛沫感染を回避するための距離をとったレイアウト等で対応しました。

Communication：前述の組織図をもとに、各部署との連絡方法を確立しました。災害ではないため、携帯電話が利用でき、携帯電話を複数所有することで輻輳にも対応できるようにしました（無線の用意もあり）。要人救護が必要な場合は、要人に帯同する外務省リエゾンから医療局、そして医療本部、さらには待機救急隊へ連絡が入るように調整しました。

Assessment：有事の際には、上記外務省リエゾンから状態聴取可能なため、状態に応じて医師の現場派遣か、医療本部への搬送かを判断することとしました。ここで浮上した課題は、今回のような首脳が集まる国際会議ではセキュリティーが厳しく、有事の際に医師が現場に行く際にもセキュリティーの問題があるということでした。各部署との調整により対応できましたが、このような課題は国際会議ならではと学びました。

Triage・Treatment・Transportについては、災害、多数傷病事案ではないため、現場待機医師によるトリアージ、可能な範囲の治療を行い、必要があれば病院へ救急搬送という形にしました。要人であるため、プライバシーにも配慮し、搬送経路も事前確認し、有事に備えました。また速やかな病院搬送が行えるように、事前に指定医療機関を決めておりました（一般救急は市大センター病院、エボラ疑いなどの感染症は横浜市立市民病院）。

 今回、医療のないところに医療（特に救急医療）を立ち上げるという大変さを経験し、また国際会議における課題（輸入感染症、セキュリティー、要人対応）についての気づきもありました。次々に挙がる想定外の課題もありましたが、定時的な情報共有を各部署間と行い、微調整を繰り返し行うことで、対応できることも学びました。

横浜において、今後ラグビーワールドカップや東京オリンピック・パラリンピックと国際的な大規模スポーツイベントが予定されています。当教室が医療班として介入する予定であり、今回の活動で得た知見を生かし、準備していく次第です。

 救急・産科・消防局合同産科救急勉強会

　2019年11月19日に横浜市南区総合庁舎において消防局と合同で救急隊員に向けた勉強会を開催しましたので報告させていただきます。
この勉強会は、共に横浜地域の救急を支えるメンバーである救急隊に医師の立場からの情報提供を行うとともに、消防からも意見を吸収してよりよい救急システム作りを目指す試みです。
 
　今回のテーマは「産科救急」で、消防からは50名弱の熱心な参加者が集い盛況な会となりました。当医局からは竹内主任教授、谷口隼人医師が参加し、横浜市立大学付属市民総合医療センター 周産期母子医療センターから榎本先生が参加されました。
まず谷口医師から医師と消防との「共通言語の確立」のための基調講演を行い、「妊産婦死亡をゼロにする」ために産科危機的出血の際の高次医療機関への早急な転院の重要性が確認されました。続いて参加者に意見を募り、妊産婦の搬送で難渋した症例をもとに竹内本部長、榎本先生を交えて今後の消防活動、救急活動やメディカルコントロールにむけて活発な意見交換がなされました。
 
　榎本先生からの産褥期の救急の特徴、墜落分娩症例の対応について講義ののち、シナリオをもとに実際に３人一組とした救急隊が妊産婦対応についてシミュレーション学習を行いました。最後にモデルを利用した分娩介助の実習を行い、勉強会は終了となりました。救急隊からも症例の少ない妊産婦の搬送について実際の対応がイメージできたと大変好評でした。
 
　地域の救急医療を支えるという救急医の業務は院内での診療のみで完結できません。傷病者が出たときにいかにスムーズに病院搬送まで繋いでいくかのシステム作りを行っていくのも救急医のミッションとなります。そのため今回の勉強会のように当医局では院内での日常診療だけでなく、消防などの他組織との合同での活動も盛んに行っています。
 
 

　横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センターでは、総合周産期母子医療センターと協力して、危機的産科症例に対応しています。産褥コールと名付けたプロトコールを運用して、初療から止血対応にかけて協力体制を敷いています。
　
　12月23日に当センターのカンファランスルームにて、今年度の産褥コールの運用の振り返りと今後について、症例発表を踏まえた議論を行いました。
　
　救命センタースタッフ、母子医療センタースタッフ、看護師、研修医が40名を超えて集まり、活発な討論を行いました。
　
　当院周辺の医療施設に対して、危機的産科出血の症例はできるだけ早く当センターへ送っていただけるよう働きかける取り組みの紹介や、産科出血症例へのREBOAの有用性、ドクターカーによる早期介入の可能性について検討致しました。
　
　今後も、総合周産期母子医療センターと顔の見える関係を礎に、産科救急症例に対するより良い体制の構築を進めて参ります。

　2019年12月7日に当教室が主管となり、横浜市立大学附属市民総合医療センターにて関東ECMOネットワーク懇話会2019・冬が開催されました。
 
　テーマはECMOと多職種連携と致しました。
 
　関東を中心に日本各地から医師、看護師、臨床工学技師を中心に100名を超える参加をいただきました。発表は、症例報告からECMO管理のTips、広域搬送、ECMOの診療報酬についてなど多岐に渡りました。ECMOに携わる全国の先生にお越しいただき、盛況かつ好評を頂いて会を終えることができたと考えております。
　
　今回の研究会の特徴として、企業からの協力を仰がず、当教室員と当院コメディカルスタッフによる手作りの会としたことが挙げられます。
 
 
　今回の研究会で得られたことを生かし、今後も神奈川県のECMO集約化施設として横浜市大に期待される役割を果たして参ります。

トラウマコール（外傷対応）シュミレーションを行いましたので、ご報告させて頂きます。
本シュミレーションは、外傷診療の流れを新規スタッフ、研修医、各部門コメディカル（看護師、輸血部、放射線部他）に周知する目的で行われました。
 
外来担当医長 谷口医師による本シュミレーションの目標の説明から始まり、その後スタッフ、専攻医、研修医が演者として参加し、骨盤骨折の診療を、輸血・挿管管理・シース挿入といった物品を実際に使用しながら進行しました。
医師側は台本があり、それに沿って進行していましたが、看護師・放射線技師は台本や流れを伝えずその場・その瞬間での対応を求められる訓練であったため、よりその場でのシュミレーションの意味合いを強くしていたようでした。
 
個人的な感想になりますが、医療資源・体制が整っている環境でそれらを充分に活用していくためには、各部門間での共通言語でのコミュニケーションや、治療の方向性の共有が重要であることをあらためて実感致しました。
 
また、その後参加した輸血部の方と話す機会がありましたが、電話連絡を受けてからの流れがより具体的に想起できるようになったとの感想を頂きました。
 
今クールの研修医も、整形外科や外科志望が多いこともあり、興味を持って参加している研修医が多く、JATECを周知する良い契機にもなったと思われます。
 
シュミレーション後、輸血部から「異型輸血で血液がどのように変化するか」のデモンストレーションもあり、実りの多いシュミレーションとなりました。
 
お忙しい中、今回のシュミレーションに参加して頂いた方々に感謝いたします。
 
本年上半期後半には腹部外傷についてのシュミレーションを予定しております。
 
当教室では、臨床にすぐに実践できるよう、何時でも外傷患者および重症患者対応できるようチームとしての教育・シュミレーションも日頃から行なっております。

　

　　厚生労働省の委託事業であるECMOチーム等養成研修事業を本日、市大センター病院にて開催致しました。
　　本研修は厚生労働省からECMOnetが委託を受け、伏臥位療法とVV-ECMOを用いたARDSの治療戦略について1日かけて研修を行うものです。都道府県別に開催されており、神奈川県の研修を当院で行いました。
　　
　　8施設から32名の受講生が参加し、インストラクターとして横浜市大、千葉大、筑波大の医師、看護師、臨床工学技士に参加していただきました。医局の関連施設からは横須賀共済病院よりご参加いただいております。
　　午前中は座学中心に伏臥位療法の実習を行い、午後は症例を用いたシュミレーションとECMOカテーテルを用いたウォータードリルを行いました。
　　昼休みには当院のECMO carの案内も行うことができ、存在を認知していただく機会となったと思います。
　　写真の通り、万が一にも濃厚接触者を発生させないという観点から、フェイスシールドやマスク、手指消毒を徹底した中での開催となりました。これらの対策は今後も十分に検討しなければならないと考えます。
　　受講施設の中にはCOVID-19症例に対するVV-ECMOを複数例経験している施設もあり、各施設の伏臥位療法のやり方や、ECMO導入の経験、カニュレーション時の細かな注意など、研修の中に様々な意見交換が生まれ、インストラクター側としても勉強になる、良い機会となりました。
　　今回の経験を生かし、神奈川での第2回開催、あるいは他県でのインストラクションに貢献できればと考えております。
　　現状のようなコロナ禍でありながら、感染予防に配慮し、今後も医療全体のレベルアップのため実践・教育の中心となり活動していく所存です。