横田 俊平 教授
小児科医を目指す諸君へ
Welcome to Pediatrics! 小児科へようこそ。
小児科医とは、どこにいても心持ちが同じで、"子どもため"と思えば苦労を厭わず動きだす存在です。自分自身の生きる糧が、まるで子どもから与えられているかのようです。わが国の小児科医だけではありません。香港、韓国、台湾、中国などアジアの小児科医と接していても、アメリカの小児科医と接していても、あるいはヨーロッパの小児科医と接していても、意思が通じるのです。それは、小児科医が向いている方向が同じだからだと思います。小児科医は、自分のためではなく、子どものために尽くす存在、そう思っているのです。このような小児科医を目指す諸君を受け入れる私たちは、感覚的には新しい"戦友"を得た思いです。
歴史からみても、過去の小児科医とも思いが通じます。吉村 昭の小説、「雪の華」（新潮文庫）は、わが国に天然痘のワクチン、痘瘡に対する種痘を福井の子どもたちのために導入した笠原良作の物語です。モルニッケがバタビアから長崎にもたらし、大阪の適塾（緒方洪庵塾）から得た種痘の株を、さまざまな困難を乗り切り、大阪の子どもに植えて家族とともに雪の槍ヶ嶽を越えるくだりは圧巻です。当時は株の保存法がなく、種痘を腕に植えた子どもそのものを福井まで運ぶ必要があったのです。
小児科はすでに完成された診療科かというと、決してそんなことはありません。わが国の小児科医は"病気の子どもに特化されたプロフェッショナル"として育成されてきたきらいがあります。しかし、子どもは社会的存在です。小児科学も社会的存在意義を問われています。身体的には健康と思われる子どもも、さまざまに悩み、友人とぶつかり、家族との葛藤に混乱し、学校という狭い社会の中に閉じ込められ、あるいは登校がままならず、どうしてよいか判らない。子育ての中で母親はこのような子どもを扱いかね、自分の経験を重ねられず、自らを苛み、悶々と暮らしている。私たちの社会の中に、少なからずこのような子どもがいて、家庭があります。また、障がいの子どもをもった家族は、さらに悲惨で、医療、介護、福祉の恩恵から遠い存在のように捨て置かれています。これまで小児科医が障かい児に対しての自らの使命を認識してこなかったことも一因と思われます。病気の子どもに最高の医療を提供する、それは小児科の基本ではありますが、健康な子ども、障がい児を含め、すべての子どもが小児科医の視野に入るべきなのです。それを実現するには、小児科医の役割分担を決め、制度的な支えが必要です。なによりも若い諸君のための研修制度、それを整えてこそ将来の小児科の医療の発展が期待できるのだと思います。神奈川の小児科医は、若い諸君のために、諸君が大きく羽ばたき、子どものために活躍できる素地を作る手助けをしたいと考えています。
小児科医は子どもの人生の伴走者である
子どもは社会の宝です。私たちの社会の継続性、発展性を考えるとき、社会は次世代を担う子どもたちが素晴らしい大人へと成長していくことを期待しているのです。ですから、このような宝ものを大切に思い、宝ものが確かに成長していく環境を整えるのが大人の役割のはずです。そうでなければ、この時代の大人たちは"歴史に対する責任"を果たしたことにはなりません。
子どもは勝手に育つわけではありません。植物を育てるように、土壌を整え、水をやり、陽の差し具合に気を配る必要があります。ときには病虫害から守り、夏の酷暑、冬の極寒から守り、台風に備えて添え木を立ててあげなくてはなりません。
子どもは経験の浅いことが大人との大きな違いです。身体的に運動機能が未熟であるだけでなく、精神的にも心理的にも発育・発達の途上にあります。そのことが事故や病気の発生に繋がります。一方で、身体的、精神的な発育・発達は経験こそが成長の糧になります。子どもは守るだけではなく、社会の中で生きているという感覚をつねに身に付け、経験を深められるような配慮が大切です。人は他者があってはじめて自分が生かされているのです。他者への思いやり、危機に対して他者を守るためにリーダーシップの採れる意識の涵養こそ、子どもの育成に必須の事柄です。
さて、子どものこのような特徴を考えたときに、小児科医の役割とはなんでしょうか。小児科医とは、子どもにつねに寄り添い、医療のプロフェッショナルとして家族とともに子どもの発育・発達を支え、育んでいく存在であると思います。幼稚園の保母さんがようやく人生のスタート地点に立った子どもに寄り添い、子どもの社会性を育て、学校の先生が人としての知識とコミュニケーションの方法を子どもが身に付けるよう努力しているように、小児科医は子どもの健康に留意し、ひとたび子どもが病気になれば最高の医療を届ける、そして障がい児をみれば、障がいがあっても生まれてきてよかったと思ってもらえる環境を整える、これが小児科医の仕事です。
小児科研修の考え方
小児科とはなにをする科でしょうか、小児科医はなにをする存在でしょうか。小児科医が子どもに寄り添い、子どもの発育・発達を家族とともに支えていく存在であるとすると、小児科医にとって"子どもとはなにか"、というところから考えねばなりません。
小児科医からみる子どもとは、"健康な子ども"、"病気の子ども"、"障がいをもつ子ども"、これがすべてです。発育年齢からみれば新生児、乳児、幼児、学童、生徒、そして思春期の子どもがいて、生まれてくる子どもも、正常産の他に未熟なまま早期産で生まれ未熟児、極小未熟児として小児科の管理を受ける必要のある子どももいます。
生まれた子どもは、まずは母乳をよく飲んでもらわなければなりません。母乳がよく飲めているのかいないのか、どのように判断すればよいでしょうか。子どもは少しずつ少しずつ育っていきます。さて、育ち具合はどう評価すればよいでしょうか。2歳を超えると、子どもは急速に言葉を覚えていきます。その速さ、覚える量は驚嘆するほどですが、この時期にはどのような配慮が必要でしょうか。
また、生まれた途端から子どもを感染症から守らねばなりません。ワクチンで防げる病気はすべてワクチンを行う(Vaccine-preventative diseases: VPD)、これが小児科医の仕事です。昨今、だいぶワクチンの種類も増えてきましたが、依然として"お上の許認可"の下で決められている実態は変わりません。小児科医は「アドヴォカシー」という概念をもっています。これは、子どもに不利益になる事柄に対して"子どもの代わりに発言する行為"を指します。禁煙運動は小児科医が中心になって進めていますし、自動車にベビー・シートを義務付ける運動も小児科医が中心になって始まりました。かねてより、感染症に罹患した多くの子どもを現場で診てきたのは小児科医です。ワクチン接種の必要性は誰よりも小児科医が知っています。しかし、行政と小児科医がともに子どものためによりよいワクチンを開発し、子どもを感染症から守ろうとする話し合いの場はいまだに設けられていません。どのようなワクチンを、どのようなスケジュールで接種していくか、いわば国の礎に関わる仕事を小児科医がすすめていることを知って欲しいと思います。ワクチンは小児科医にとってまさに"アドヴォカシー"の発露なのです。
病気の子どもを診るに際しては、疾患分類からすれば先天性異常症があり、感染症があり、アレルギー疾患があり、リウマチ性疾患があり、神経疾患、腎疾患、呼吸器疾患、内分泌・代謝性疾患があります。疾患には急性疾患があり、慢性疾患があり、それぞれ重症度はさまざまです。重症度に応じて、必要となる医療機器もいろいろで、特殊なもので使用に際してトレーニングを必要とするものもあります。また小児救急の場面では、一見なんでもない子どもが短時間のうちに急激に病状が悪化する例がしばしばあります。悪化することを見越してどのような対応が必要かを考え実施する能力も「病気を診る」ために必須のものです。これを"トリアージ能力"と言います。自分で対処できる病気、入院が必要な病気、そして直ちに高次医療機関に搬送すべき病気、それを見分ける能力のことです。
ここまで述べてきたようなことを、小児科医を志すみなさんの知識として、技術として身に着けていただくには、段階を踏んだ小児医療の研修システムが必要であることは納得いただけるでしょう。それでは次には横浜市立大学を中心にして稼動している研修システムと、そのシステムの内容についてまとめてみたいと思います。
研修環境の整備と研修システムの内容について
プロフェッショナルとしての小児科医になるためには、しっかりとした研修システムが必要であることは言を待ちません。小児科の研修は、初期研修を終えた後に、小児科医として誰もが持つべき知識、技術を身に付けるための「小児科専門医研修」と、その先に、特異な疾患群、臓器別疾患などに特化して発達してきた「小児科subspecialty専門医研修」が用意されています。すなわち、2年間の初期研修後に、後期研修としての「小児科専門医研修」、そして各学会単位で実施されている「小児科subspecialty専門医研修」があります（なお、日本専門医制評価・認定機構では、今後学会単位の研修システム、評価・認定システムを中立的な機関で一括して行う制度を整えつつあります）。
横浜市立大学小児科ではこのような研修を実現するために、地域拠点病院における一般小児科研修と、大学病院を中心に行われる小児subspecialty専門研修を組み合わせたシステムを稼動させています。そのコンセプトは、1)たくさんの症例を経験できる研修であること、2)経験した疾患、症例について指導医から充分な指導が受けられる環境を提供すること、3)臨床研修には際限がありません。そのために疲弊に陥っては"研修"にはなりません。とくに夜間の当直体制が適切であること。この3点を同時に実現するには、拠点病院の整備を行い、小児科医の集約化を実施する以外に方法はありません。私たちはこの"小児医療の集約化"を実現してきました。横浜市、神奈川県内に「地域拠点病院」を設置し、それぞれの病院で12～18名の小児科医を擁して24時間、365日の診療を行っています。こうすることにより、病気の子どもも"頼れる病院"として地域拠点病院に集中させることができ、研修医が診療の現場に張り付くことで研修効果を上げることができるようになりました。また、多人数の小児科専門医の下で研修を行うため、たんに多くの疾患、患児に接するだけではなく、行き届いた研修指導が行えていることも特徴です。さらに、集約化した研修病院では夜間シフトを組む病院もあり、あるいは多人数による夜間当直体制の中で1ヶ月間の当直回数は数回に限定することも可能となり、夜間当直で研修医が疲弊することなく研修に専念することができるようになりました。
横浜市内では横浜市7拠点病院：横浜市済生会南部病院、国立病院機構横浜医療センター、済生会南共済病院、横浜市みなと赤十字病院、横浜市東部病院、横浜市北部病院、横浜市民病院が連携を組んで一般診療と小児科専門医研修を行っています。また神奈川県域では、藤沢市民病院、小田原市立病院、大和市立市民病院、足柄上病院などが小児科専門医研修施設として機能しています。私たちの大学は法人化したとはいえ、"公立大学"です。したがって、横浜市、そして神奈川全域が臨床対応の責任範囲であると考えています。すなわち、地域医療に徹して地域拠点病院を中心にして責任を果たしていくことが私たち小児科の役割なのです。
では、大学小児科の役割はなんでしょうか。地域拠点病院の機能を超えて高次機能を必要とする疾患に罹患した患児が生じた場合に、多くの小児subspecialty専門医療を提供できる体制を整え、つねに最高の医療を提供することにあります。チアノーゼ性心疾患の子どもが生まれた場合、直ちに診断と外科手術が必要になることは神奈川県内で年間約200件もあります。この子どもたちはすぐに大学や県立こども医療センターに搬送され緊急の処置を受けることでその生命を維持できています。極小未熟児の出産が予測できれば、直ちに母体搬送が行われ、未熟児の救命率は素晴らしいの一言です。リウマチ・膠原病は、漫然とステロイドを使う時代はすでに終わっており、早期診断と早期の積極的な治療介入により10年後、20年後、あるいは50年後の予後の改善が図られてきています。また、小児白血病や固形腫瘍の治療経験も、骨髄移植の成功率も全国で屈指のものです。小児腎臓病、小児内分泌疾患、小児神経、小児アレルギーなどのsubspecialty専門グループにおいてもそれぞれの分野で活躍しています。このような小児subspecialty専門医を多数揃えているために、皆さんが小児科専門研修を終えた後に、これらのsubspecialty研修に進む道も用意できているのです。
私たちがみなさんに求めることは、後期研修（小児科医専門医研修）と小児subspecialty研修を通じて、単に医療技術を磨くだけではなく、勿論それが小児科医としての基本となりますが、子どもために尽くす心情と考え方を先輩の小児科医から学んで欲しいということです。私たちは小児科研修のシステムは整えました。あとは皆さんの小児医療にかける崇高な意識と、熱い情熱だけです。小児科研修の門戸はいつでも開かれています。
さらに、その先へ・・・
研修システムとしては、まず地域拠点病院で1年もしくは1.5年間一般小児科の研修を行い、ついで半年間は大学で小児subspecialty研修（3ヶ月ずつ2分野）に触れていただき、その後の1.5年間または1年間は別な地域拠点病院で一般研修を行っていただく。この間に、周産期医療（新生児・未熟児）と先天性心疾患に関しては、小児医療の基本となる技術が多く含まれていますので、確実に研修できるプログラムを用意しています。このようにして、計3年間の小児科専門医研修を終えると「日本小児科学会専門医試験」を受験することになります。さて、このようにして小児科専門医となった暁には、一般病院で縦横に腕を振るうもよし、特定の小児subspecialty研修に入るのもよいと思います。
あるいは、病気の原因探求のために横浜市立大学小児科大学院に入学して研究活動に入るのもよいし、カナダ・トロント小児病院(Hospital for Sick Children)、ノースカロライナ州立大学チャペル・ヒル校ラインバーガー免疫・癌研究所、カリフォルニア州立大学サンデイエゴ校など、私たちの仲間が研究に従事している海外のこども病院や研究所で研究活動を始める道も開かれています。
とくに平成24年度からは、神奈川県立こども医療センター研究所が横浜市立大学の「連携大学院」となることが決定しています。地域医療を推進する中で生じたさまざまな疑問に対して、大学研究室とこども医療センターとの協力関係の間で研究をすすめていくことも可能になりました。小児に特化した研究をすすめ、若い力がわが国の小児科の研究活動を先導していって欲しいと考えています。いずれにせよ、子どものための医療に携わる者は、つねに新しい情報に接し、つねに医療技術を磨き、なにが問題なのかを意識しながら臨床をすすめる必要があり、このような問題意識から立ち上げる研究こそ子どものための本当の研究になるはずです。横浜・神奈川の小児医療の研修体制は、このような意識をもち、その目的に向かってひた走りに走る者には、つねにそのためのプログラムが用意されています。"自分で自分を助けようとしない者を誰が助ける気になるか"とは、ニコロ・マキアヴェッリの言葉ですが、私たちが皆さんに言えることは"崇高な意識で小児医療・研究を進めようとする者には、つねに研修の道が開かれている"ということです。
女性医師の小児科医への道
女性医師は、後期研修を終える頃に結婚し家庭をもつことが多いと思います。この頃に家庭と小児科医としての仕事の両立に悩むことと思います。やがて1年、2年と過ごすうちに子どもができて子育てが加わり、いよいよ家庭と医療の両立は難しくなります。
しかし、女性医師は自分の子どもの子育ての経験を得ることで、より患児の母親の気持ちに寄り添うことができるようになり、母親の共感を得て診療が充実したものになるだろうと、私たちは考えます。
一度家庭に入り1年、2年過ごしてしまうと、小児科の診療への復帰はなかなか難しくなることは、これまでの経験が教えています。どうしたらそうならないで済むか。産休中も子育て中も、週のうち何日かでよい、小児科の診療を中断せずに継続することです。同時につねに他の小児科医との接触を保ち、小児医療の中で起きていることを知り、新しい情報に身を晒すことです。私たちの小児科では、結婚した女性医師を中心に"小児科母の会"をつくっています。情報交換の場であるとともに、大学の外来の一部を担っていただいたり、入院部門のない準公的病院小児科の外来を、"小児科母の会"の会員数人で曜日を決めて回していくなどの対応をしていただいています。いわゆる「ワーク・シェアリング」を行っていることになります。
また当科は本年2月から全国規模で始まった環境省の国家プロジェクト、「環境エコチル」の神奈川ユニットを動かしています。これは、3年間かけて約6,000名の妊婦さんに参加していただき（全国で10万名）、生まれた子どもの発育・発達の調査を13年間にわたり継続していく壮大なプロジェクトです。エコチル対象病院は神奈川県内に3病院ありますが、それぞれの病院に「エコチル子育てセンター」を設置しましたので、女性医師が子育ての経験を生かし、このようなところに勤務しながら子どもの発育・発達に関して家族の相談を受け、小児医療を展開していくことも可能になりました。
小児医療の展開において女性医師は宝ものです。アメリカでは小児科の女性医師の比率はすでに60%を超えています。わが国では女性医師の働く場の環境整備は今後も進めて行かねばなりません。
アラ・カルト
小児科に限らず臨床研修ではたくさんの患者さんに接し、たくさんの種類の病気を診ることが必要です。さらに大切なことは、診た患者さんについてその問題点を的確に指摘できる指導医が必須だということです。同時に日々の診療で、検査値や画像の評価だけではなく、患者さんとの接し方、子どもの気持ちの把握の仕方、理解の仕方など、"小児科診療のこころ"との言うべきことも、実際の研修の現場で身を持って学んでいく姿勢が大切です。例え風邪であっても、どんな病気のどんな患者さんでも、その人、その人の特徴があります。たくさんの患者さんを診るということは、その病気の中核となる概念を自分のものにしていくことです。つねに修正を加えながら徐々に病気の本体を理解する姿勢をもつことです。臨床とはこのようなものだと理解できれば、次に診た患者さんの症状、検査所見は、その概念からどのように変異しているかを考えることになります。ここに病気に纏わる新しい発見があるものなのです。皆さんも新しい病気の発見者になるかもしれません。
ところで、日本の地域によっては人口の減少に伴い、研修中に充分な数の患者さんに接することがないまま過ごしてしまうことがあるかも知れません。小児科専門医研修を横浜で行い、専門医を取得後は出身地に戻って地域小児医療に邁進する小児科医もいます。それはそれで重要なことで、この3年間のために横浜の小児科医研修システムを使ってもらうことは大歓迎です。
さあ、皆さんの若い力をもって、"横浜研修"を創り上げませんか？
Welcome to the Pediatrics in Yokohama! It's time to begin together!