慢性偽性腸閉塞症 Chronic Intestinal Pseudo-obstruction (CIPO)とは

a. 概念

偽性腸閉塞症(pseudo-obstruction)は、腸管の蠕動運動が障害されることにより、機械的な閉塞機転がないにもかかわらず腹部膨満、腹痛、嘔吐などの腸閉塞症状を引き起こす疾患である1)2)3)4)5)6)。その病態や、本邦における現状などについては未解明な部分も多く、特に慢性偽性腸閉塞症に関しては、厚生労働省難治性疾患克服研究事業の一環として「我が国における慢性偽性腸閉塞症の、疫学、診断、治療の調査研究班(主任研究者・横浜市大 中島 淳)」において調査研究が進められており、不明な点が多い。

偽性腸閉塞 Pseudo-obstructionは、1958年Dudley によって報告された。反復性の腹部膨満、嘔気嘔吐、腹痛、などの腸閉塞にきわめて類似した症状を示し、腹部手術をしても明らかな機械的閉塞がなく、患者は頻回の開腹手術を余儀なくされた。その後本疾患は機能性異常症 Functional Gastrointesinal Disorder と呼ばれたり慢性腸閉塞 Chronic Ileus と呼ばれたりもした。時として拡張消化管の主座を指して巨大結腸症 megacolon、 巨大十二指腸 Megaduodenum などと呼ばれ、疾患概念が不詳の故疾患名も混とんとしてきた経過がある。

1970年、Maldonadoらは、反復性の腸閉塞、脂肪便、下痢、体重減少をきたし、ときには進行性の衰弱や栄養失調により死亡する5症例を報告し、検索の結果病状をきたす基礎的疾患が見当たらないことから初めて慢性特発性偽性腸閉塞症 Chronic Idiopathic Intestinal Pseudo-obstruction Syndrome (CIIPs) なる名称を用いた。本邦での報告は、1979年の橋本らのものが最初とされている。1978年、Christensen により慢性偽性腸閉塞症の疾患概念の提案と普及が行われ、今日では特発性と称することはなく慢性偽性腸閉塞CIPSと記載するようになった。

CIPSによる罹患消化管は食道から直腸に至る全消化管が知られており、その異常も時間的空間的に発症時期・部位を異にして起こることが多い。

b. 分類・病態

偽性腸閉塞症は急性型と慢性型に分類される。急性型(特に急性大腸偽性腸閉塞症)は、Ogilvie症候群とも呼ばれ、急性の機能的な大腸通過障害により大腸閉塞の症状を生ずる。大腸に分布する自律神経系の制御が崩れて発症すると推測されている。原因としては種々の疾患に続発するが、腹部手術術後発症の報告が多い7)

慢性型は、腸管筋系や腸管神経系の異常による原発性のもの(かつては特発性と呼ばれていた)、全身性硬化症(以下SSc)、アミロイドーシス、パーキンソン病、筋ジストロフィーやミトコンドリア脳筋症等の基礎疾患に続発するもの8)、抗精神病薬や抗うつ剤などの薬物使用の影響による続発性のものに分類される。小腸と結腸が障害されている例が多いが、食道や胃、十二指腸、尿管、膀胱も侵される例もある。家族性発症の報告もみられる。慢性偽性腸閉塞症(Chronic Intestinal Pseudoobstruction:以下CIPO)の分類を表19)に示す。大きくは原発性(原因不明の特発性のものも含む)と続発性に分けられ、さらに病因として筋性、神経性などが考えられている。腸管の内容物の蠕動と推進は、内輪筋、外縦筋からなる腸平滑筋と、腸神経系(Enteric Nervous System:ENS)の相互作用によって行われる。ENSは全消化管に存在する腸管筋神経叢(Auerbach)と粘膜下神経叢(Meissner)からなり、感覚シグナルの処理と、腸管運動を調整する。カハール介在細胞は、内因性の電気的リズムを起こすための膜電位の振幅を持つ特殊な細胞である。ENSの先天性・後天性の異常は、蠕動調節とカハール間質細胞障害の結果として、CIPOや消化管運動障害をきたす可能性があると考えられている。

表1 慢性偽性腸閉塞の分類 (Rudolphら、19978)より改変)

  1. 慢性原発性偽性腸閉塞(慢性特発性偽性腸閉塞)
    1. 筋性 Myogenic
      (非家族性先天性、非家族性後天性、家族性遺伝性)
    2. 神経性 Neurogenic
      (非家族性先天性、非家族性後天性、家族性遺伝性)
    3. 間葉系細胞の異常 Mesenchymal
      (カハールの介在神経の異常、炎症性など)
  2. 続発性慢性偽性腸閉塞
    以下の原疾患に続発するもの:
    全身性強皮症、筋ジストロフィー、パーキンソン病、ミトコンドリア脳筋症、甲状腺機能低下症、Von-Recklinghausen病、薬剤性

病態に関してはいまだほとんどが不詳であるが、遺伝性があることにより何らかの遺伝子異常の背景のもと発症するものと考えられる。多くの成人発症の患者さんは長期にわたる難治性便秘症状があり、その後出産や手術(腹部とは限らない)などを契機にCIPSを発症することから、あくまで個人的な推測ではあるがCIPSは遺伝的に腸管運動、特に蠕動の低下などを背景に持ち慢性に緩徐に進行する慢性疾患で、その初期には長期にわたり慢性便秘を呈するが生体の代償機構により日常生活上問題なく生活ができる時期(ハネムーン期、asymptomatic period)を経て、腸管に何らかのストレス負荷がかかることでその代償機構が破たんして症状が顕在化するものと考えられる。ひとたび症状の顕在化(=CIPS発症)が起こると、腸管の拡張などでさらに蠕動低下や、消化管輸送能力の低下という悪循環に陥り疾患の進行とともに広範な消化管に機能異常(特に消化吸収障害)を起こすようになるものと考えられる。ひとたび本疾患が発症すると消化管内容物の輸送障害により、下記の図に示すように障害消化管(胃、小腸、大腸など)により異なった症状や、障害を呈し重篤化していく。

CIPO病態

参考文献

  1. 坂本康成、稲森正彦、中島淳 第2章 各論 Bその他の病変 2.偽性腸閉塞「どう診る?小腸疾患-診断から治療まで」編集発行 株式会社 診断と治療社 p.176-180 2010年10月10日
  2. 中島淳、坂本康成、飯田洋、関野雄典、稲森正彦 ■なぜ胃や腸は痛くなるのか?(機能性消化管疾患の各論)6.Pseudo-obstruction Modern Physician Vol.31 No.3 p.331-335 発行所 株式会社新興医学出版社 2011年3月1日発行
  3. R De Giorgio, et al:Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut, 53:1549-1552, 2009
  4. Vincenzo Stanghellini, et al:Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterology and Motility. 19:440-452, 2007
  5. 坂本康成、稲森正彦、飯田洋、中島淳 各論 便通の悩み(IBSから難病・偽性腸閉塞まで)偽性腸閉塞(急性を除く)の診断と治療の実際 診断と治療 vol.98 no.9 p.1461-1465 (2010)  診断と治療社 2010年9月1日発行
  6. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業 慢性特発性偽性腸閉塞症(CIIP)の我が国における疫学・診断・治療の実態調査研究班 平成21年度総括・分担研究報告書 中島班(主任研究者:中島 淳).
  7. 西野一三:消化器症状を主徴とするミトコンドリア病 MNGIE.医学のあゆみ199:268-271,2001
  8. Rudolph CD, et al.: Diagnosis and treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction in children: report of consensus workshop. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 24:102-112. 1997

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